Sentencia nº 00784 de Tribunal Supremo de Justicia - Sala Político Administrativa de 2 de Julio de 2015
| Fecha de Resolución | 2 de Julio de 2015 |
| Emisor | Sala Político Administrativa |
| Ponente | Emiro García Rosas |
Magistrado Ponente: E.G.R.
Exp. Nº 2015-0398
Mediante auto de fecha 05 de mayo de 2015, el Juzgado de Sustanciación de esta Sala Político Administrativa ordenó remitir el expediente contentivo del recurso de nulidad ejercido por el abogado E.P.B. (INPREABOGADO N° 2.280), actuando en su nombre, contra las cláusulas 1 y 2, contenidas en la Providencia N° FSAA003856, de fecha 18 de noviembre de 2013, emanada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, a través de la cual se aprobó con carácter general y uniforme las Condiciones Generales y Particulares, el Anexo de Maternidad y la Tarifa de la Póliza de Seguro de S.I..
La remisión se efectuó a los fines de que esta Sala “(…) emita pronunciamiento sobre su competencia (…)”.
El 19 de mayo de 2015 se dio cuenta en Sala y se designó ponente al Magistrado Emiro García Rosas, a los fines de decidir en relación a la competencia.
Al respecto la Sala observa:
I
Mediante escrito presentado ante esta Sala en fecha 16 de abril de 2015 el abogado E.P.B. (ya identificado), actuando en su nombre, interpuso recurso de nulidad contra las cláusulas 1 y 2, contenidas en la Providencia N° FSAA003856, de fecha 18 de noviembre de 2013, emanada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
En dicho escrito adujo lo siguiente:
Que la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante la Providencia recurrida “(…) aprobó con carácter general y uniforme las Condiciones Generales y Particulares, el Anexo de Maternidad y la Tarifa de la Póliza de Seguro de S.I.” (sic) (Subrayado del escrito).
Que en la referida Providencia “(…) en lo que toca a las CONDICIONES PARTICULARES, la Cláusula 1 referida a INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS indica el significado que tienen los términos empleados y dentro del elenco de términos allí señalados, encontramos el que se refiere a Costo Razonable (…)” (sic) (Mayúsculas, negritas y subrayado del escrito).
Que “(…) mantie[ne] con una compañía de seguros- Seguros Caracas De Liberty Mutual, C.A.-, una Póliza de SALUD TOTAL, que cubre también a [su] grupo familiar (…)” (sic) (Agregado de la Sala). (Mayúsculas del escrito).
Que “(…) motivado a una intervención quirúrgica de ARTOPLASTIA CON PRÓTESIS por diagnóstico de OSTEOARTROSIS RODILLA IZQUIERDA, que debía practicarse [a] [su] esposa (asegurada), fue presentada ante las oficinas de esa compañía la pertinente solicitud (Presupuestos) para la emisión de dos cartas avales (…). Una correspondiente a GASTOS DE CLÍNICA Y HONORARIOS MÉDICOS y otra atinente a un SISTEMA DE PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA (…)” (sic) (Agregado de la Sala y mayúsculas del escrito).
Que “(…) el presupuesto presentado por la clínica fue de Bs.F 184.826,00 y la compañía de seguros no aceptó cubrir el monto presupuestado, no obstante que existía cobertura, otorgando la carta aval (…) sólo por BS. F 140.604,00. Es decir, Bs.F 44.222,00 menos (…)” (sic).
Que “(…) Motivado a la situación descrita anteriormente, presenté denuncia ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora reclamando la diferencia que la compañía de seguros no reconocía, no obstante existir cobertura del siniestro (…)”, siendo que la compañía de seguros ante el órgano rector “(…) persistió en su negativa a reconocer la totalidad del presupuesto por gastos de clínica y honorarios médicos, alegando para emitir la carta aval (…) por un monto menos, la aplicación de ‘un costo razonable de acuerdo a lo establecido en la cláusula 3 de las condiciones particulares de los gastos cubiertos’ (…)” (sic) (Negritas del escrito), por lo que al quedar evidenciada la negativa de la compañía de seguros, la Superintendencia de la Actividad Aseguradora declaró terminado el proceso.
Que “(…) los términos aplicados por la compañía de seguros, relativos a costo razonable y gastos cubiertos, se corresponden con la exigencia establecida en la referida Providencia de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, en las Condiciones Particulares, Cláusula 1 y 2 (…)” (sic) (Negritas del escrito).
Denuncia la ilegalidad del contenido de las cláusulas recurridas “(…) EN LO QUE ATAÑE AL COSTO RAZONABLE Y GASTOS CUBIERTOS (…) porque (…) se está imponiendo y permitiendo a las compañías de seguros incluir en los contratos cláusulas incomprensibles o enrevesadas, confusas o en fin ininteligibles, en detrimento de la tutela del interés general o representado por los derechos y garantías de los tomadores, asegurados o el beneficiario de los contratos de seguro (…)” (sic) (Destacado del escrito).
Que en la cláusula 1 de las Condiciones Particulares se expresa, al definir el Costo Razonable que “(…) ‘es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos…’ para más adelante, en el mismo párrafo reafirmar que, ‘Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados’ (…)” (sic) (Negritas del escrito).
Que “(…) la Providencia en su CLÁUSULA 2. GASTOS CUBIERTOS ‘Queda entendido que el Asegurador cubre el ciento por ciento (1000%) de los gastos amparador ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable’ (…)” (sic) (Resaltado y mayúsculas del escrito).
Que “(…) Entonces (…) a la hora de indemnizar, es el Asegurador quien calcula el Costo Razonable tomando la información para su cálculo de las estadísticas que el mismo Asegurador elabora y posee, es decir, en la fase de cumplimiento a este último le compete el control de dichas condiciones para indemnizar –coloquialmente: el mismo, se despacha y se da el vuelto- (…)” (sic) (Negritas del escrito).
Que “(…) Sin duda alguna el contenido de esta cláusula, por su carácter exorbitante, afecta marcadamente el equilibro del contrato y constituye una cláusula abusiva y un abuso de posición dominante (…)” (sic).
Que “(…) Con este mecanismo o metodología, referido a un costo promedio para el reintegro de los gastos médicos y clínicos en que ha incurrido el beneficiario o tomador de la p.i. por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, a través de la Providencia N° FSAA003856 (…) lo que se hace es proteger los intereses económicos de las compañías aseguradoras, en detrimento de los derechos e intereses de los asegurados (…)” (sic).
Que “(…) Tales cláusulas permiten a la compañía negarse a pagar el monto facturado por la clínica o por el médico –siempre la suma reconocida por la compañía es menor a la facturada- y por otro lado le permite a las compañías decidir la suma ‘razonable’ que están dispuestas a cancelar (…)” (sic).
Que “(…) El Costo Razonable y EL GASTO CUBIERTO’ es el burladero donde se refugian las compañías de seguro, para no estar expuestas a indemnizar el siniestro dentro del monto cubierto por la póliza. Todo en detrimento del débil jurídico y económico, el Asegurado (…)” (sic) (Negritas del escrito).
Fundamentó su pretensión en el artículo 156.2 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, los artículos 1.185, 1.199 y 1.202 del Código Civil, el artículo 5.1 de la Ley de la Actividad Aseguradora y en los artículos 2 y 9 de la Ley del Contrato de Seguro.
El 21 de abril de 2015 se dio cuenta en Sala y se ordenó pasar las actuaciones al Juzgado de Sustanciación, siendo que el 28 de ese mismo mes y año, se dio cumplimiento a lo ordenado.
Mediante auto del 05 de mayo de 2015, el Juzgado de Sustanciación de esta Sala declaró que “(…) en el caso de autos, se pretende la nulidad de actuaciones dictadas por un organismo distinto a los señalados en el (…) numeral 5 del artículo 23 de la Ley Orgánica de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, a saber, la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (…)”, razón por la cual ordenó la remisión del expediente a la Sala Político-Administrativa, a fin de que emita un pronunciamiento sobre su competencia.
II
CONSIDERACIONES PARA DECIDIR
Determinado lo anterior, pasa esta Sala a resolver el recurso de regulación de competencia y en tal sentido observa:
El caso de autos versa sobre un recurso de nulidad ejercido por el ciudadano E.P.B., actuando en su nombre, contra las cláusulas 1 y 2, contenidas en la Providencia N° FSAA003856, de fecha 18 de noviembre de 2013, emanada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, a través de la cual se aprobó con carácter general y uniforme las Condiciones Generales y Particulares, el Anexo de Maternidad y la Tarifa de la Póliza de Seguro de S.I..
En tal sentido, y a los fines de establecer cuál es el tribunal competente para conocer del presente recurso de nulidad, es necesario acudir a la normativa prevista en el numeral 5 del artículo 24 de la Ley Orgánica de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la cual establece el ámbito de competencias de los Juzgados Nacionales de la Jurisdicción Contencioso Administrativa (aún denominadas C.d.l.C.A.), en los siguientes términos:
Artículo 24. Los Juzgados Nacionales de la Jurisdicción Contencioso Administrativa son competentes para conocer de:
…omissis…
5. Las demandas de nulidad de los actos administrativos de efectos generales o particulares dictados por autoridades distintas a las mencionadas en el numeral 5 del artículo 23 y en el numeral 3 del artículo 25 de esta Ley, cuyo conocimiento no esté atribuido a otro tribunal en razón de la materia
.
De la norma parcialmente transcrita se observa que los Juzgados Nacionales de la Jurisdicción Contencioso Administrativa (hoy C.d.l.C.A.) son competentes para conocer de demandas de nulidad de actos administrativos de efectos generales y particulares dictados por autoridades distintas a las siguientes: Presidente o Presidenta de la República, Vicepresidente Ejecutivo o Vicepresidenta Ejecutiva, Ministros y Ministras (artículo 23 numeral 5 eiusdem), cuyo conocimiento le corresponde a esta Sala Político-Administrativa, así como aquellos dictados por las máximas autoridades de los demás órganos de rango constitucional previstas en el artículo 25 numeral 3 de la Ley Orgánica de la Jurisdicción Contencioso Administrativa (estadales o municipales), que compete a los Juzgados Superiores Estadales de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.
De la revisión de las actas procesales se constata que el recurso de nulidad fue ejercido contra un acto administrativo de efectos generales a través del cual, el Superintendente de la Actividad Aseguradora, aprobó con carácter general y uniforme las condiciones generales y particulares, el anexo de maternidad y la tarifa de las pólizas de seguro de s.i.. Específicamente se recurre las cláusulas 1 y 2 previstas en las condiciones particulares de las referidas p.d.s. en cuanto a la definición del término costo razonable y gastos cubiertos.
Advierte la Sala que el órgano que emitió el referido acto administrativo está adscrito al Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas, y es calificado como un servicio desconcentrado funcionalmente con patrimonio propio (artículo 4 de la Ley de la Actividad Aseguradora), constituyendo por tanto, una autoridad distinta de las mencionadas en los artículos 23, numeral 5 y 25, numeral 3, de la Ley Orgánica de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.
En tal sentido, como quiera que el acto recurrido fue dictado por una autoridad distinta a las mencionadas en el numeral 5 del artículo 23 y numeral 3 del artículo 25 de la Ley Orgánica de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, esta Sala concluye que hasta tanto sean creados los Juzgados Nacionales de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, corresponde a las C.d.l.C.A., la competencia para conocer y decidir el recurso de nulidad ejercido por el abogado E.P.B.. Así se declara.
En consecuencia, se ordena remitir el expediente a la Unidad de Recepción y Distribución de Documentos de las Cortes de lo Contencioso Administrativa, a fin de que la causa sea distribuida y continúe su curso de Ley.
III
DECISIÓN
De acuerdo a los razonamientos antes expuestos, esta Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, se declara INCOMPETENTE para conocer el recurso de nulidad ejercido por el abogado E.P.B., contra las cláusulas 1 y 2, contenidas en la Providencia N° FSAA003856, de fecha 18 de noviembre de 2013, emanada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, a través de la cual se aprobó con carácter general y uniforme las Condiciones Generales y Particulares, el Anexo de Maternidad y la Tarifa de la Póliza de Seguro de S.I. y, en consecuencia, DECLINA la competencia en las C.D.L.C.A..
Publíquese, regístrese y comuníquese. Remítase el expediente a la Unidad de Recepción y Distribución de Documentos (U.R.D.D.) de las C.d.l.C.A., a los fines legales consiguientes. Cúmplase lo ordenado.
Dada, firmada y sellada en el Salón de Despacho de la Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, en Caracas, al primer (01) días del mes de julio del año dos mil quince (2015). Años 205º de la Independencia y 156º de la Federación.
| El Presidente - Ponente E.G.R. | ||
| La Vicepresidenta M.C. AMELIACH VILLARROEL | ||
| E.M.O. | Las Magistradas, | |
| B.G.C. SIERO | ||
| El Magistrado INOCENCIO FIGUEROA ARIZALETA | ||
| La Secretaria, Y.R.M. | ||
| En dos (02) de julio del año dos mil quince, se publicó y registró la anterior sentencia bajo el Nº 00784. | ||
| La Secretaria, Y.R.M. |
